Результаты независимой экспертизы: Смерть роженицы в Актауском родильном доме можно было предотвратить

Эксперты заключили, что смерть 38-летней Калимы Бисеновой на этапе оказания медицинской помощи в Актауском родильном доме можно было предотвратить. Поставленный после смерти роженицы актаускими медиками диагноз «Эмболия околоплодными водами» независимая экспертиза не подтвердила. Установлено, что при оказании медицинской помощи Калиме Бисеновой были допущены лечебно-диагностические и организационно-тактические дефекты, усугубившие критическое состояние роженицы.

Нарушений в деле по факту смерти Калимы Бисеновой, как говорит ее сестра Айнур Ахметдинова, независимые эксперты обнаружили немало. В заключении экспертизы сказано, что при проведении паталогоанатомического исследования для постановления диагноза: «Эмболия околоплодными водами» не был произведен забор венозной крови из нижней полой вены и правых полостей сердца на наличие или отсутствие структурных компонентов околоплодных вод. Не проводилось и гистологическое исследование аутопсийного материала плода. Не был сохранен и сам архив данного материала. Кроме того, эксперты установили, что стеклопрепараты при проведении исследования были недостаточного качества.

- Исследование тела Калимы Бисеновой проводилось в паталогоанатомическом отделении Мангистауской областной больницы. К моменту работы комиссии (8 августа 2014 года на 14-ый день после вскрытия), стеклопрепараты были готовы. Но не были описаны в паталогоанатомическом протоколе, не был оформлен паталогоанатомический диагноз и клинико-паталогоанатомический эпикриз. При беседе с паталогоанатомом не высказано четкое мнение по данному случаю, - говорится в заключении экспертизы.

Членом независимой комиссии - паталогоанатомом Е.Ковалевой пересмотрены стеклопрепараты, проведено повторное гистологическое исследование, и дано совсем другое заключение: «Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в сроке беременности 40 недель, кровотечение».




Нарушения были обнаружены экспертами и в ведении учетно-отчетной документации. Титульный лист истории родов Калимы Бисеновой не был заполнен должным образом: в нем не были указаны время и дата выбытия, проведенное время в стационаре и исход пребывания в нем.

- Недостаточно полно оформляется протокол анестезиологического пособия, в связи с чем он малоинформативен. Не указываются этапы операции, на которых произошли остановки сердца, общие объемы перелитых растворов, отсутствуют записи о катетеризации центральных вен. В анестезиологической карте также не указан исход - смерть Бисеновой.

Во вложенной в историю родов ЭКГ записано: 22-10-2006, в графе «возраст» отмечено — 35 лет, в графе «пол» - мужской. Время записи ЭКГ — 19:45, то есть уже после констатации биологической смерти пациентки. Определить ее принадлежность Калиме Бисеновой крайне затруднительно. Нигде не указывается причина смерти Бисеновой, - говорится в заключении экспертизы.

Тот факт, что Калима Бисенова должна была рожать за деньги по заключенному с родильным домом договору, эксперты расценили, как прямое нарушение закона.

- Оказание медицинских услуг по ведению родов Калимы Бисеновой на платной основе в Актауском родильном доме является нарушением пп 3 п.1 статье 88 кодекса РК «О здоровье и системе здравоохранения» и постановления правительства РК от 15.12.2009 г. №2136 «Об утверждении перечня гарантированного объема бесплатной медицинской помощи». Комиссия пришла к выводу, что причиной смерти Калимы Бисеновой был ДВС-синдром, развившийся вследствие тяжелой преэкламсии и преждевременной отслойки плаценты. Случай материнской смертности на этапе оказания медицинской помощи в Актауском родильном доме является предотвратимым, - говорится в заключении экспертизы.



Материалы внеплановой проверки по материнской смертности Калимы Бисеновой переданы в правоохранительные органы и прокуратуру для установления правовой оценки медицинских работников и принятия процессуального решения. Айнур Ахметдинова говорит, что лично будет следить за тем, чтобы те, кто был виновен в смерти ее сестры, понес наказание в соответствии с законом.

- Не только в роддоме были допущены нарушения. В экспертизе было указано, что не собраны были и несвоевременно взяты все необходимые анализы. Когда она обратилась 17 июля с кровотечением в Актауский родильный дом, ее еще тогда должны были госпитализировать и наблюдать. А ее на следующий день выписали. 25 июля моей сестры и ее ребенка не стало. И в Минздраве мне дали ответ, что мое обращение является обоснованным. Были расхождения во времени поступления в роддом. В роддоме написали, что она поступила к ним в 16:00, хотя она поступила в 14:40, и я смогла это доказать с помощью сообщений в ее телефоне. А если бы ее своевременно прооперировали, пусть не ребенка, но ее можно было бы спасти. Вся эта халатность наших врачей привела к тому, что моей сестры не стало. Поэтому теперь я хочу добиться справедливости, - говорит Айнур Ахметдинова.

Фото из архива «Лады». К тексту приложены выдержки из заключения независимой судебно-медицинской экспертизы.