Мангистауский филиал Фонда ОСМС: Что входит в систему медицинского страхования

Что представляет собой медицинское страхование?

Медицинское страхование состоит из двух пакетов – гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и обязательного социального медицинского страхования (ОСМС).

Кто может воспользоваться ГОБМП?

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи оказывается всем гражданам, в него входит медпомощь в экстренных случаях, приемы участкового специалиста, срочные операции, лечение социально значимых заболеваний (с полным перечнем можно ознакомиться на сайте Фонда.

Что входит в перечень ОСМС?

Медицинская помощь в перечне ОСМС оказывается гражданам, имеющим статус «Застрахован».

В перечень ОСМС входят:

1. Медицинская помощь в амбулаторных условиях (диагностика и лечение заболеваний):
- скрининговые исследования;
- консультации профильными (узкими) специалистами по направлению врачей первичной медико-санитарной помощи (поликлиники);
- диагностика и лечение заболеваний;
- стоматологическая помощь в экстренной и плановой форме отдельным категориям населения;
- дневной стационар и стационар на дому;
- процедуры и манипуляции;

2. Лечение и диагностика заболеваний в круглосуточном стационаре. Здесь мы говорим о медицинской помощи по всем заболеваниям, включая дорогостоящие операции, например, кардиологические, ортопедические, операции на органах слуха и другие.

3. Медицинская реабилитация по всем заболеваниям, предусмотренным протоколами диагностики и лечения;

4. Патологоанатомическая диагностика, в которую входят гистологические, цитологические и другие исследования, на которые направляется биоматериал при проведении скрининговых исследований, операций и др.;

5. Диагностические исследования при трансплантации;

6. Обеспечение лекарственными средствами и медицинскими изделиями.

- Здесь хотелось бы дать разъяснение о том, кто может получить бесплатные лекарства в рамках ОСМС и ГОБМП, и кто и как получает лекарственное обеспечение на амбулаторном уровне. Во-первых, бесплатное лекарственное обеспечение предусмотрено в ГОБМП и в ОСМС. Лекарственная помощь должна быть оказана с момента получения пациентом медицинской помощи. Во-вторых, амбулаторными лекарственными препаратами обеспечиваются пациенты, состоящие на диспансерном учете, с отдельными установленными заболеваниями и состояниями. Например, женщины фертильного возраста, имеющие железодифицитную анемию могут получать преператы железа, пациенты, имеющие заболевание «Атеросклероз» и состоящие на диспансерном учете получают антикоагулянты и другие препараты по своему заболеванию. Бесплатными лекарствами обеспечиваются и пациенты с отдельными состояниями, состоящие на диспансерном учете, например, имеющие психические и поведенческие расстройства, пациенты после пересадки органов и тканей, - прокомментировал директор филиала.

Как получить бесплатные лекарства?

Для получения бесплатных лекарств нужно обратиться к своему участковому врачу. Тот выпишет рецепт. А затем получить лекарство в аптеке, предъявив документ, удостоверяющий личность.

- Необходимо знать, что экстренная помощь оказывается и незастрахованным людям, так как проводится в рамках ГОБМП. Однако медпомощь в плановом порядке предоставляется в ОСМС. Имея статус застрахованного, пациент имеет доступ к наибольшему количеству медуслуг. Приемы узких специалистов, различные анализы, дорогостоящие исследования, такие как КТ, МРТ, УЗИ, рентген, ЭКГ, диагностика большинства заболеваний, услуги реабилитации, плановые операции входят в перечень ОСМС. То есть, застрахованные граждане сейчас могут получить те услуги, которые ранее оказывались на платной основе, – пояснил Елдеш Саханович.

Много вопросов поступает по правам выбора пациентом медицинской организации. Как это работает?

Выбрать поликлинику, где проходить амбулаторное лечение и обследование или клинику для получения лечения в круглосуточном стационаре можно. Например, для выбора клиники для получения амбулаторного лечения, консультации или диагностики нужно:

1. Получить направление от участкового врача;

2. Записаться на прием (диагностическое исследование) в клинику;

3. Получить консультацию или диагностику.

В некоторых случаях направление участкового не требуется:
-Если у пациента неотложное состояние или травма;
-Если пациент обращается за стоматологической помощью (плановой или экстренной);
-При обращении к дерматовенерологу;
-При обращении по подозрению на онкологическое или гематологическое заболевание;
-При обращении к гинекологу или психологу по месту прикрепления;
-Если пациент обращается в молодежный центр здоровья;
-При повторном обращении или при подозрении на новообразование;
-Если пациент обращается в профильный медцентр для динамического наблюдения своего заболевания;
-При получении медуслуг в медицинских поездах или передвижных медицинских комплексах.

На такие услуги, как прием психолога, участкового врача, медсестры, акушерки, патронаж, иммунизация, профилактика, ЗОЖ, школа подготовки к родам и некоторые диагностические исследования и другие услуги пациентам выдать направление в другую клинику по услугам участковой службы не смогут.

-Для получения лечения в больнице можно выбрать стационар для получения планового лечения и, уже проходя лечение, можно попросить заменить врача. Клинику можно выбрать только ту, где предоставляется лечение по профилю заболевания пациента. При этом нужно учитывать тот факт, что стационар не может перенаправить пациента, уже поступившего к ним на лечение, - отметил Елдеш Космаганбетов.

Если пациент состоит на учете с сахарным диабетом второго типа, у него развились гипотиреоз и гипертония и он хочет пройти лечение в дневном стационаре в рамках ГОБМП. Возможно ли это, учитывая, что он не застрахован?

-Так как сахарный диабет входит в перечень социально значимых заболеваний, его диагностика и лечение, в том числе в стационарных условиях, оказывается в рамках ГОБМП, то есть бесплатно, статус застрахованного не нужен. Если участковый врач или узкий специалист, у которого пациент наблюдается, подтвердит необходимость в госпитализации, – услуга будет доступна также бесплатно. При выявлении таких сопутствующих диагнозов, как гипертония и гипотиреоз, пациент подлежит взятию на динамическое наблюдение в рамках ГОБМП и будет получать амбулаторное лекарственное обеспечение. При наличии показаний к госпитализации в дневной стационар медицинская помощь будет оказана в рамках ГОБМП, - пояснил директор филиала.

В каких случаях можно выбрать поликлинику или врача прикрепления?
1. При переезде;
2. В период кампании прикрепления с 15 сентября по 15 ноября каждого года;
3. Смена участкового врача (участка).

В этом случае нужно учитывать следующее:
-Можно выбрать поликлинику только в пределах своей территории проживания (по прописке), или в приграничном регионе, если ближайшая поликлиника находится там.
-Нужно быть прописанным на территории региона прикрепления (за исключением случаев проживания в приграничных районах).

Если у вас остались вопросы или возникли проблемы с получением медицинской помощи, обратитесь в Службу поддержки пациента в своей поликлинике.
Подать обращение в Фонд социального медицинского страхования и проверить статус застрахованности можно через:
•официальный сайт fms.kz,
•контакт-центр 1406,
•мобильное приложение Qoldau 24/7
• SaqtandyryBot в Telegram.

Проверить свой статус в системе медицинского страхования и узнать о произведенных платежах можно посредством государственной услуги «Предоставление информации об участии в качестве потребителя медицинских услуг и о перечисленных суммах отчислений и (или) взносов в системе обязательного социального медицинского страхования» на сайте электронного правительства РК egov.kz в разделе «Здравоохранение».