ОСМС: в Мангистауском филиале ответили на самые часто задаваемые вопросы

В адрес Мангистауского филиала Фонда социального медицинского страхования поступают разные обращения граждан. Жанетта Керимбаева, заместитель руководителя Мангистауского филиала НАО «Фонд социального медицинского страхования», ответила на самые часто задаваемые вопросы. Жанетта Нурбергеновна, люди часто задаются вопросом, почему мы должны платить в систему медстрахования и на что тратятся наши деньги?

- Хочу пояснить некоторые ключевые цифры по финансированию закупа медицинской помощи на 2021 год. Согласно плану закупа, на 2021 год бюджет на оказание медицинской помощи населению предусмотрен в размере 57 миллиардов тенге, включая объем гарантированной государством медпомощи (ГОБМП) – в 36 миллиардов тенге и медуслуги в пакете обязательного социально-медицинского страхования (ОСМС) – 21 миллиард тенге. Из них на оплату мероприятий в условиях ЧП в целях недопущения распространения COVID-19 в стране - 1,48 миллиарда тенге. Что для нас важно обеспечить на эти деньги? Пациент должен получать качественную медпомощь практически в любой клинике, которая заключила контракт с фондом медстрахования, независимо, где она находится и какой формы собственности. Филиалом заключены договоры с 56 поставщиками медицинских услуг, из них 30 клиник - это частники. В прошлом году было 26 субъектов. Каждый год доля частного сектора растет, разворачивается серьезная конкуренция на рынке. Это возможности для пациента выбрать лучшую клинику. Списки поставщиков медслуг размещены на сайте фонда – Fms.kz.

Каковы приоритетные направления в части финансирования?

- Прежде всего, расширяется доступность медуслуг на амбулаторно-поликлиническом уровне, увеличивается финансирование дневных стационаров, значительные средства идут на развитие сельской медицины, дальнейшее внедрение дистанционных услуг с учетом пандемии и возможностей цифровизации. Особое внимание уделено профилактической медицине, охране детского здоровья, школьной медицины, онкогематологии. Что касается вопроса лекарственного обеспечения, на закуп препаратов на уровне поликлиник предусмотрено 4,57 миллиарда тенге, из них в рамках ГОБМП – 3,76 миллиарда, в пакете ОСМС - 823 миллиона тенге. Если в 2020 году в области лекарственными средствами на амбулаторном уровне обеспечивались 102 620 пациентов, то только за 5 месяцев 2021 года обеспечены 55 950 больных.

Людей волнует доступ к услугам высокоточной диагностики МРТ/КТ, дорогостоящим исследованиям, медицинской реабилитации, в том числе постковидной.

- Мы помним, что если в прошлом году казахстанская медицина испытывала колоссальную нагрузку, тысячи пациентов были лишены возможности получить плановую медицинскую помощь, то сейчас все медицинские организации страны продолжают свою работу в штатном режиме. В первом квартале мы получили рост медицинских услуг, оказанных населению. Так, в этом году увеличились объемы консультативно-диагностической помощи на уровне поликлиники, что дает возможность немного сократить очереди и быстрее давать направления на бесплатные обследования для застрахованного населения. Всего оказано более 1,8 миллиона таких услуг на сумму 2,5 миллиарда тенге. Фонд продолжает стимулировать развитие медицинской реабилитации, в том числе на амбулаторном уровне. Так, количество медицинских организаций, оказывающих реабилитационную помощь в области, увеличилось с 16 до 18 клиник (из них 11 медицинских организаций частные или 61,1%). В том числе 16 медицинских организаций оказывают услуги по постковидной реабилитации. Коронавирусная инфекция опасна для переболевших постковидными осложнениями. Фонд всячески поддерживает развитие реабилитации в стране, в том числе постковидной. Реабилитация позволяет предупредить на ранних стадиях развитие опасных хронических заболеваний, лечение которых может потребовать внушительных финансовых затрат из бюджета здравоохранения. В Мангистауской области за 4 месяца было пролечено больных на сумму 507,5 миллиона тенге. Из них в круглосуточных стационарах 1748 случаев на сумму 359,1 миллиона тенге; в стационарозамещающих - 993 на сумму 115,8 миллиона тенге; в амбулаторных - 817 на сумму 32,5 миллиона тенге.

Как распределяются деньги на медпомощь коронавирусным больным, какие услуги для застрахованных в системе ОСМС бесплатные в период пандемии, получают ли свои надбавки врачи и медработники в целом?

- Необходимо отметить роль Фонда в финансировании мероприятий в предотвращении распространения КВИ, диагностике и лечении больных коронавирусной инфекцией. Основная сумма финансирования предусмотрена на выплату надбавок к заработной плате медицинских работников, задействованных в борьбе с коронавирусом. В январе текущего года 1286 медицинских работников области получили надбавки на сумму 285,3 миллиона тенге, в феврале 1228 медицинских работников получили надбавки на сумму 264 миллиона тенге. За март сумма выплат составила 256,2 миллиона тенге 1305 работникам, в апреле 1469 медицинских работников получили надбавки к заработной плате на сумму 313 миллионов тенге. Также 1752 медицинских работника Мангистауской области, занятые в борьбе с коронавирусом, получили надбавки к заработной плате за май текущего года на сумму 406,4 миллиона тенге.

Одно из главных направлений работы Фонда – это обратная связь с населением и защита прав пациентов, оказание населению квалифицированной информационной и консультационной поддержки. Как проводилась работа в этом направлении?

- За 5 месяцев 2021 года по различным каналам обратной связи в Мангистауский филиал Фонда социального медицинского страхования поступило свыше 1 300 обращений от населения. Среди поводов для обращения: получение статуса ОСМС, отсутствие лекарственных средств, длительное ожидание консультативно-диагностических услуг, качество оказания медицинской помощи в поликлиниках и стационарах, несоблюдение сотрудниками медорганизаций врачебной этики и деонтологии, отказ в госпитализации и т.д. Большая часть обращений, или около одной тысячи, имеют консультационный характер, 182 – это жалобы, 143 – благодарности в адрес медицинских организаций и врачей. Филиал Фонда получает обратную связь с населением через телефон контакт-центра 1406, мобильное приложение Qoldau 24/7, а также через непосредственное обращение в офис филиала. При этом сохраняются тенденция жалоб населения на качество и доступность помощи в медицинских организациях. На сегодняшний день со стороны населения все еще поступают вопросы по работе медицинского страхования. Еще раз подчеркну, что важно в самих медицинских организациях наладить работу служб поддержки пациентов и внутреннего аудита, сделать их помощниками своих пациентов, чутко реагировать на их потребности и работать в этом направлении. Из-за недостаточной поддержки в больницах и поликлиниках пациенты вынуждены отстаивать свои права через Фонд медицинского страхования.

Как проводится мониторинг качества и объема медицинских услуг?

- Фонд занимает непримиримую позицию по отношению к нарушению прав пациентов на доступную и качественную медпомощь. Одним из рычагов воздействия является экспертиза и мониторинг качества и объема оказанных населению медицинских услуг со стороны Фонда медстрахования. По итогам 1 квартала экспертами филиала проведено 57 мониторингов качества и объема, из них:

- целевой мониторинг – 16 медицинских организаций, по итогам которого выявлено 424 дефекта (за аналогичный период 2020 года целевой мониторинг – 13 медучреждений, выявлено 1 970 дефектов);
- внеплановый мониторинг – 11 медицинских организаций, из них по обращениям потребителей медицинских услуг – 10 (охват жалобами 7 организаций, 2 – по припискам, 6 - на качество и доступность медицинский помощи, 2 – по оформлению медицинской документации (выписного эпикриза), по результатам которого выявлено 19 дефектов (за аналогичный период 2020 года внеплановый мониторинг не проводился).

С этого года Фонд для профилактики нарушений со стороны поставщиков внедрен новый вид мониторинга – проактивный мониторинг. Теперь при выявлении дефекта поставщик должен в течение 45 календарных дней со дня подписания заключения устранить выявленные дефекты и неисполненные обязательства. В случае неустранения дефектов в указанный срок, последуют меры финансового взыскания. Считаю, что данное нововведение позволит повысить доступность и качество медицинских услуг, и сделать более доверительными отношения с поставщиками.

За 1 квартал текущего года проактивный мониторинг был проведен в 25 медицинских организациях согласно утвержденному плану. Основными замечаниями экспертов Фонда, выявленными в ходе мониторинга, были:

- некорректное ведение документации в информационных системах;
- отклонения от стандартов диагностики и лечения;
- неукомплектованность кадрами и недооснащенность медицинской техникой, которая напрямую влияет на доступность и качество оказания медицинских услуг.

Первый опыт показал, что медицинские организации заинтересованы в исправлении ситуации и недопущении в дальнейшем дефектов, преодолена «порочная» практика сокрытия дефектов, которая не позволяла проанализировать, выявить причины дефектов и планово исправлять ситуацию.

Наши эксперты постоянно работают над улучшением качества и доступности медицинских услуг и в конечном счете все делается для того, чтобы права пациентов были соблюдены.


Каков на сегодняшний день охват населения обязательным социальным медицинским страхованием?


- Фондом продолжается работа по повышению охвата населения медицинским страхованием. На сегодня участниками системы медицинского страхования являются 86,5% населения нашей области. Оставшиеся вне системы ОСМС всегда имеют право на получение медицинских услуг в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.

Есть категория так называемых нестабильных плательщиков. То есть, за них были получены когда-либо отчисления и (или) взносы, но они не регулярны, вследствие чего образуется задолженность и статус застрахованности в медицинском страховании отсутствует. Ведь одно- или двухразовая оплата единого совокупного платежа или взноса, как самостоятельного плательщика, не дает право получать медицинские услуги в пакете ОСМС в течение всех 12 месяцев. Важно соблюдать регулярность платежей.
Необходимо отметить важность межведомственной работы по вовлечению населения в ОСМС – совместно с местными исполнительными органами, с привлечением национальной палаты предпринимателей «Атамекен», подразделениями департамента госдоходов и медицинскими организациями.

По-прежнему остается проблемой актуализация списков работников малого и среднего бизнеса. Напомним, в прошлом году по решению Правительства для поддержки в период пандемии субъекты малого и среднего бизнеса были освобождены от уплаты обязательных платежей, в том числе за ОСМС. Для идентификации своих работников в системе ОСМС организациям малого и среднего бизнеса необходимо было внести их в базу данных для обеспечения статуса застрахованности.

В настоящее время около 5,8% работодателей (338 субъектов малого и среднего бизнеса) из числа освобожденных от уплаты взносов не актуализировали списки своих работников. В связи с чем данные работники не имеют статуса застрахованных и ограничены в получении медицинской помощи.

Хотелось бы призвать работодателей проявлять ответственность за своих работников и вносить их данные в информационную систему Фонда для снятия с них задолженности в соответствующий период действия постановления. Со своей стороны Фонд продолжит конкретную работу с представителями малого и среднего бизнеса через акиматы и налоговые органы.
Также призываю тех, кто оказался вне системы ОСМС, стать ее участником. Застрахованные граждане имеют доступ к широкому спектру медицинских услуг в пакете ОСМС и не ограничиваются объемом и стоимостью медицинских услуг, независимо от размера уплачиваемых взносов.