ОСМС трещит по швам: кто наживается на здоровье казахстанцев

Три ключевых расхождения, ведущих к мошенничеству

С экономической точки зрения, медицинское мошенничество возникает при несовпадении:

• того, что оплачивает страховщик;

• того, что реально делает медицинское учреждение;

• и того, что указывается в счете.

Даже незначительные расхождения между этими элементами приводят к масштабным финансовым потерям.

Основные схемы обмана

1. Завышение кодов услуг (Upcoding)

Наиболее распространенный способ — указание более сложной и дорогостоящей процедуры вместо фактически оказанной.

2. Ненужные процедуры

Пациентам назначаются обследования или анализы, не имеющие клинической необходимости, но хорошо оплачиваемые системой.

3. Недостаточное лечение

Формально помощь оказывается, но в урезанном объеме. В документах фиксируется полная услуга, в реальности — минимум ухода.

4. Откаты и финансовые стимулы

Сюда входят денежные вознаграждения за направление пациентов, совместная выгода от лабораторных исследований и интерес врачей в собственных учреждениях.

Почему злоупотребления процветают

• Искажения тарифов: медики могут «превращать» дешевые услуги в дорогостоящие через манипуляции с кодами.

• Ассиметрия информации: пациенты и страховщики не всегда могут проверить, нужны ли те или иные услуги.

• Слабый контроль: отсутствие аудита и аналитики позволяет мошенникам действовать безнаказанно.

• Мягкие санкции: даже выявленное мошенничество не влечет ощутимого наказания.

Американский опыт: многоуровневая борьба с переменным успехом

В США борьбу с мошенничеством ведут десятки агентств — от Минюста и OIG до ФБР. Однако ресурсы ограничены, расследования сложны, а многие дела просто не доходят до суда. Это связано с:

• приоритетом «громких» дел;

• высокой сложностью доказательств;

• несогласованностью ведомств;

• юридическими лазейками.

Финансовый масштаб: миллиардные потери

• США ежегодно теряют более $100 млрд только в рамках Medicare и Medicaid;

• Реальные потери, включая частный сектор, оцениваются в $200 млрд;

• Возвращается менее 5% этой суммы.

Для Казахстана, где здравоохранение финансируется гораздо скромнее, даже частичный перенос этих схем может нанести серьезный урон системе.

Какие схемы особенно актуальны для Казахстана

1. Домашний уход

Фиктивные визиты, завышение объемов, слабый контроль за фактическим оказанием помощи.

2. Паллиативная помощь

Формальный подход к критериям отбора пациентов позволяет получать оплату без реальных показаний.

3. Стационары

Диагнозы формулируются так, чтобы пациент попал в более «дорогую» категорию оплаты.

4. Диагностика и МРТ

Медики назначают лишние исследования, особенно если они проводятся в аффилированных учреждениях.

5. Частный сектор

Частные клиники, работающие по ОСМС, заинтересованы в объеме, а не в качестве, если нет жесткой аналитики и контроля.

Когда «мошенничество» может быть формально, но не вредно

Бывают случаи, когда врачи обходят формальные протоколы, чтобы предоставить эффективное лечение, пусть и не входящее в оплачиваемый перечень. Однако такие случаи — скорее исключения и не могут оправдать общую тенденцию.

Почему мошенничество опасно для всей системы

• Пациенты получают менее качественную помощь;

• Бюджет расходуется неэффективно;

• Снижается доверие к системе;

• Изменяется поведение врачей — выгоднее обманывать, чем работать честно.

Как Казахстан может снизить уровень мошенничества

1. Экономическая оценка

Нужна аналитика не только по затратам, но и по результатам лечения. Важно учитывать долгосрочные эффекты.

2. Цифровой анализ

Машинное обучение, алгоритмы, анализ паттернов — все это поможет выявлять отклонения и подозрительную активность.

3. Мотивация врачей

Поощрение добросовестной работы через рейтинги, участие в пилотных проектах, общественное признание.

4. Пересмотр тарифов

Оплата должна стимулировать качественное лечение, а не фиктивные услуги. Можно внедрять смешанные модели оплаты — за результат, а не только за объем.

5. Глубокая цифровизация

Связь между диагнозом, назначением, результатами лечения и затратами — основа устойчивой антикоррупционной политики.

Заключение: честная медицина должна быть выгодной

Медицинское мошенничество — это не просто нарушение закона, а сбой всей системы стимулов. Лечить честно должно быть выгоднее, чем обманывать. Казахстан, находясь на этапе становления системы ОСМС, имеет шанс выстроить эффективные механизмы защиты от злоупотреблений уже сейчас — пока проблема не стала системной и трудноискоренимой.